本人劉從安，因病于2020年11月20日在周口市中心醫院住院，在2020年11月25日出院。因保管不善，住院期間產生的費用發票不慎丟失，發票共計一張，號碼：410008003，金額：5424.44元。

本人鄭重承諾如下：

一、不將發票交由其他保險公司重復理賠。

二、一旦發現重復理賠的情況，自愿退還理賠款并承擔一切法律后果。

承諾人：劉從安

2021年3月17日