本報訊 （記者 金月全） 記者近日從扶溝縣醫(yī)保局獲悉，7月1日起，該縣實施職工醫(yī)保門診共濟保障制度，將門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，同步改進個人賬戶計入辦法，提高醫(yī)保基金使用效率，減輕參保人員的門診醫(yī)療費用負擔。

扶溝縣醫(yī)保局實施職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。一個參保年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌最高支付限額為在職職工1500元、退休人員2000元。2022年7月1日至12月31日，職工普通門診統(tǒng)籌最高支付限額為年度最高支付限額的1/2，即在職職工750元、退休人員1000元。參保職工在定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費用，二級及以上醫(yī)療機構起付標準為每次50元，基層定點醫(yī)療機構不設起付標準；起付標準以上、最高支付限額以下的合規(guī)普通門診醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按比例報銷，在三級定點醫(yī)療機構就醫(yī)的報銷比例為在職職工50%、退休人員60%；在二級及以下定點醫(yī)療機構的報銷比例為在職職工55%、退休人員65%。參保人員辦理家庭醫(yī)生簽約后，在簽約的基層醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，支付比例在以上基礎上提高5個百分點。另外，普通門診統(tǒng)籌支付限額不計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額度根據(jù)實施改革上一年度我市基本養(yǎng)老金月平均水平的2%確定。

個人賬戶使用范圍擴大，個人賬戶資金不僅可以支付參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)的自付費用，還可以支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或本人參加職工大額醫(yī)療費用補助等個人繳費，實現(xiàn)個人賬戶在家庭成員之間的共濟。

建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，通過調(diào)整個人賬戶和統(tǒng)籌基金的結(jié)構，職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入本人個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強門診共濟保障，建立職工門診統(tǒng)籌，通過“一升一降”功能轉(zhuǎn)換，使職工門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟保障模式，使職工醫(yī)保制度增加了一個保障層次，雖然職工醫(yī)保個人賬戶劃入額度有所減少，但增強了整個職工醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌共濟能力，減輕了患病群眾特別是老年人門診醫(yī)療費用的負擔。