記者 徐啟峰 王吉城 通訊員 徐順利/文

淮陽(yáng)古稱陳州，包公放糧的傳說(shuō)就發(fā)生在這里。鐵面無(wú)私的北宋名臣包拯，憑一腔正氣、三口銅鍘，不畏權(quán)貴，為民伸冤，秉公放出“救命糧”，救生民于瀕危，千古傳誦。

新的歷史時(shí)期，淮陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保障局以高度的政治責(zé)任感和使命感，積極推進(jìn)醫(yī)保智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，把監(jiān)督視角伸向全區(qū)25家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、996家村衛(wèi)生室，全天候、無(wú)死角審視醫(yī)療行為，形成強(qiáng)大震懾，精準(zhǔn)打擊醫(yī)保基金套支亂象，織密醫(yī)保基金的“安全網(wǎng)”，守好人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，亦是功德無(wú)量。

他們的事跡沒(méi)有那么轟轟烈烈，但是收到的成效令人刮目相看：醫(yī)保智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)今年3月份上線以來(lái)，全區(qū)醫(yī)保基金支出由3月份的6937萬(wàn)元，逐步下降至7月份的5195萬(wàn)元；人均住院費(fèi)由3月份的9000多元下降至如今的6500多元。

醫(yī)保基金支出、群眾看病費(fèi)用實(shí)現(xiàn)“雙降”，淮陽(yáng)區(qū)醫(yī)保智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)顯示出“大神通”，有力守護(hù)人民群眾健康“幸福線”，為清廉醫(yī)院建設(shè)和清廉醫(yī)保建設(shè)注入新能量，也為全市范圍內(nèi)推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革積累下豐富經(jīng)驗(yàn)。

勢(shì)在必行 ——我國(guó)全面鋪展醫(yī)保智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)

長(zhǎng)久以來(lái)，“兩定”機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店）醫(yī)保基金監(jiān)管存在點(diǎn)多線長(zhǎng)面廣、監(jiān)管力量不足、取證困難等問(wèn)題，造成騙保套支行為屢禁不止，醫(yī)保基金大量流失。這種現(xiàn)象全國(guó)普遍存在，成為醫(yī)保基金監(jiān)管難以消除的痛。

飛速發(fā)展的大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能為醫(yī)保基金監(jiān)管提供了新思路、新手段。2020年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，指出醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，要求加快推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強(qiáng)化事前、事中、事后監(jiān)管。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用。加快建立省級(jí)乃至全國(guó)集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

2022年年初，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深化推進(jìn)醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化工作的通知》，提出“以建設(shè)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保為目標(biāo)，統(tǒng)籌醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展，全面深化醫(yī)保信息平臺(tái)應(yīng)用，筑牢網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全防線，加快構(gòu)建平臺(tái)運(yùn)維管理體系，不斷提升醫(yī)保服務(wù)支撐能力”。

智能場(chǎng)景監(jiān)控是國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)26個(gè)子系統(tǒng)之一，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)控由人工審核向智能監(jiān)管轉(zhuǎn)換的重要措施，可以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)視頻監(jiān)控，隨時(shí)調(diào)取各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、診療等場(chǎng)景，實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程查床等，可有效解決以往醫(yī)保基金監(jiān)管和稽核過(guò)程中諸如掛床住院、冒名就醫(yī)等痛點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)是醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)的重中之重，但是截至2022年年底，此系統(tǒng)僅在我省個(gè)別城市局部應(yīng)用。淮陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保障局緊抓醫(yī)保基金監(jiān)管痛點(diǎn)，率先在全省大規(guī)模啟動(dòng)智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，把監(jiān)管視角先行伸向區(qū)內(nèi)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，努力向參保群眾交上一份滿意的答卷，擰緊醫(yī)保基金的“安全閥”。

兵貴神速 ——淮陽(yáng)區(qū)兩個(gè)月實(shí)現(xiàn)智能場(chǎng)景監(jiān)控上線

2022年11月8日，周口市醫(yī)療保障局召開(kāi)國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)信息化建設(shè)工作推進(jìn)會(huì)，要求醫(yī)保智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)在周口盡快落地，選定淮陽(yáng)區(qū)為試點(diǎn)單位。

淮陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保障局領(lǐng)命即行，當(dāng)日下午與醫(yī)療保障智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)中標(biāo)公司智慧眼公司對(duì)接，邀請(qǐng)工程師介紹各個(gè)場(chǎng)景所需配置設(shè)備及其可實(shí)現(xiàn)功能。會(huì)后，他們旋即與工程師實(shí)地走訪、勘察幾家具有代表性的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。智慧眼公司初步對(duì)不同級(jí)別、不同類(lèi)型的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做出智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)設(shè)備鋪設(shè)初步方案及預(yù)算。

淮陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保障局對(duì)此方案進(jìn)行集中討論，認(rèn)為可行。11月20日，淮陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保障局選擇一家三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（有血透）、一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一家門(mén)診慢性病藥店及兩家村衛(wèi)生室作為試點(diǎn)先行鋪設(shè)醫(yī)療保障智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)設(shè)備，運(yùn)用“視頻監(jiān)控+人臉識(shí)別”技術(shù)，對(duì)醫(yī)療過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要出入口和重點(diǎn)區(qū)域，加入視頻監(jiān)控、人臉識(shí)別等智能化監(jiān)管手段，運(yùn)用計(jì)算機(jī)視覺(jué)技術(shù)實(shí)現(xiàn)住院、購(gòu)藥等醫(yī)療行為的真實(shí)性監(jiān)管，精準(zhǔn)識(shí)別冒名就醫(yī)、掛床住院、虛假就醫(yī)、多卡集中購(gòu)藥等社會(huì)熱點(diǎn)關(guān)注的騙保行為，形成事前預(yù)警、事中控制和事后追溯的全過(guò)程智能監(jiān)管。

2022年12月底，經(jīng)過(guò)前期試點(diǎn)、外出考察，淮陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保障局召開(kāi)智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)安裝啟動(dòng)會(huì)。2023年1月4日，淮陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保障局把全區(qū)分為3個(gè)片區(qū)，組織精干力量，同時(shí)在3個(gè)片區(qū)全面鋪開(kāi)，進(jìn)行設(shè)備安裝調(diào)試工作。

鋪設(shè)醫(yī)保專(zhuān)網(wǎng)，完成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的醫(yī)保三級(jí)骨干網(wǎng)絡(luò)，解決智能場(chǎng)景監(jiān)控設(shè)備必須連接醫(yī)保內(nèi)網(wǎng)問(wèn)題。

針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室數(shù)量多、IP地址數(shù)量缺口大問(wèn)題，淮陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保障局積極與周口市醫(yī)療保障局、網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營(yíng)商協(xié)商溝通合作，拿到了足量IP地址以備使用。

從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的立場(chǎng)進(jìn)行深入剖析，加強(qiáng)溝通交流，利用以點(diǎn)帶面、典型帶動(dòng)推進(jìn)系統(tǒng)建設(shè)，比如周口市第一人民醫(yī)院帶動(dòng)區(qū)直醫(yī)院，王店衛(wèi)生院帶動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，敦促“兩定”機(jī)構(gòu)配合網(wǎng)絡(luò)搭建，主動(dòng)接受監(jiān)管。

督促部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）改造。

逢山開(kāi)路，遇水架橋，淮陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保障局步步為營(yíng)，逐一解決智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)鋪設(shè)過(guò)程中出現(xiàn)的難題，短短兩個(gè)月時(shí)間，在系統(tǒng)覆蓋區(qū)內(nèi)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（25家），實(shí)現(xiàn)智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)上線運(yùn)行，隨后逐步延伸到村衛(wèi)生室。截至目前，全區(qū)996家村衛(wèi)生室及診所全部安裝醫(yī)保智能服務(wù)終端，應(yīng)用實(shí)施工作正逐步開(kāi)展。

“早一天建設(shè)使用，就能早一天堵住醫(yī)保基金支出的‘跑冒滴漏’。加快智能場(chǎng)景監(jiān)控盡快落地，是我局半年多來(lái)的中心工作、第一要?jiǎng)?wù)，我們必須快馬揚(yáng)鞭、不負(fù)期待。”淮陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保障局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)王偉說(shuō)。

明察秋毫 ——“智慧眼”里違法違規(guī)醫(yī)療行為無(wú)處遁形

淮陽(yáng)區(qū)醫(yī)保智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)，通過(guò)數(shù)據(jù)匯總、整理分析，對(duì)比大數(shù)據(jù)規(guī)則庫(kù)擬定預(yù)警規(guī)則，智能抓拍、分析、審核違規(guī)行為等技術(shù)手段，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)行業(yè)自律，主動(dòng)優(yōu)化出入院標(biāo)準(zhǔn)及診療、治療收費(fèi)等醫(yī)療行為。智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)的落地應(yīng)用，把事后稽核關(guān)口前移，深化了源頭治理，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度治療、虛假治療，分解住院、掛床住院，串換藥品、醫(yī)保卡套現(xiàn)、冒名就醫(yī)等違法違規(guī)行為有較大震懾作用，有效減少了醫(yī)保基金損失。淮陽(yáng)區(qū)智能場(chǎng)景監(jiān)控首先瞄準(zhǔn)醫(yī)保套支重災(zāi)區(qū)住院、透析、康復(fù)理療等重點(diǎn)場(chǎng)景。住院場(chǎng)景方面，3月份至7月份總下發(fā)任務(wù)數(shù)1386次，查床人次7673人，發(fā)現(xiàn)疑似掛床2877人次、分解住院112人次，淮陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保障局稽核中心正根據(jù)以上疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，分批分類(lèi)進(jìn)行實(shí)地稽核，已稽核疑似掛床2355人次、分解住院79人次。全區(qū)25家開(kāi)展醫(yī)保智能場(chǎng)景監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院率平均下降15.40%，最高下降48.88%。康復(fù)理療場(chǎng)景4月份上線，全區(qū)康復(fù)理療人次環(huán)比3月份下降37.2%，支出費(fèi)用環(huán)比3月份下降58.88%。血透場(chǎng)景5月份上線應(yīng)用，部分醫(yī)院血透醫(yī)保支出環(huán)比4月份下降35%，效果十分明顯。

8月20日，淮陽(yáng)區(qū)新站鎮(zhèn)腎衰患者雷某在家人陪同下來(lái)到淮陽(yáng)區(qū)中醫(yī)院做血透治療。血透室AI攝像頭悄無(wú)聲息地記錄了他治療的全過(guò)程：進(jìn)出醫(yī)院門(mén)、透析前后稱量體重，以及接受治療情況。

雷某的家人守在外面，欣慰地告訴記者：“以前沒(méi)有醫(yī)保時(shí)，他血透一次要花1000多元，現(xiàn)在每個(gè)月做13次血透，個(gè)人花費(fèi)只需要200多元，感謝國(guó)家的醫(yī)保好政策。”

門(mén)診血液透析，國(guó)家醫(yī)保限額標(biāo)準(zhǔn)是7000元/月，每年補(bǔ)助8.4萬(wàn)元。這對(duì)于很多患者來(lái)說(shuō)是“雪中炭”、“及時(shí)雨”、困苦中的亮光；對(duì)于一些不法醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，這是“唐僧肉”，想盡辦法也要剜下來(lái)一塊，虛假治療、冒名就醫(yī)等騙保行為禁而不止。智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)有效堵住了這個(gè)漏洞：患者人臉識(shí)別不通過(guò)，不被信息平臺(tái)認(rèn)證，就無(wú)法進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算；治療時(shí)間不足，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)預(yù)警，提示疑點(diǎn)；稱量體重是輔助手段，患者血透前后體重?zé)o變化，也是疑點(diǎn)。在“智慧眼”的監(jiān)督下，血透治療的違規(guī)行為難以遁形，費(fèi)用自然就降了下來(lái)。

智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)推行以來(lái)，淮陽(yáng)區(qū)醫(yī)保基金支出呈逐漸下降趨勢(shì)：3月份支出6937萬(wàn)元，4月份支出6542萬(wàn)元，5月份支出5703萬(wàn)元，6月份支出5211萬(wàn)元，7月份支出5195萬(wàn)元，醫(yī)保基金運(yùn)行的壓力逐漸得到緩解。

人均住院費(fèi)由3月份的9000多元降至如今的6500多元，控費(fèi)效果明顯。很多患者及家屬明顯感覺(jué)到：醫(yī)院收費(fèi)低了，項(xiàng)目沒(méi)那么花哨了。

斬?cái)嘭澙分郑伦　芭苊暗温保謴?fù)公平正義，在與騙保、套保行為的斗爭(zhēng)中，淮陽(yáng)區(qū)醫(yī)保智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)揮著日益重要的作用。下一步淮陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保障局持續(xù)加強(qiáng)深化應(yīng)用場(chǎng)景，將醫(yī)保智能場(chǎng)景監(jiān)控由目前的住院、透析、康復(fù)理療重點(diǎn)場(chǎng)景擴(kuò)展到門(mén)診、檢驗(yàn)等場(chǎng)景，加強(qiáng)監(jiān)控醫(yī)療流程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，提升醫(yī)療安全與質(zhì)量；加強(qiáng)與衛(wèi)健、公安、紀(jì)檢等部門(mén)的協(xié)同，形成工作合力，規(guī)范醫(yī)保基金使用行為。

在淮陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保障局三級(jí)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)中，每家單位在顯著位置都掛有一塊標(biāo)牌：中國(guó)醫(yī)保，一生守護(hù)。這是醫(yī)保人的莊重承諾。科技賦能，他們守護(hù)的能力必將越來(lái)越強(qiáng)，把政策的甘霖灑向萬(wàn)千病患家庭！

本版圖片由記者劉俊濤 梁照曾提供