2024年05月17日
第01版:要聞 PDF版

智能監控一上陣 醫保支出應聲降(打造群眾滿意的周口醫保)

□記者 徐啟峰

定點醫療機構申報的補償總費用同比下降29.6%!定點零售藥店醫保基金支出同比降低24.15%!

這是2023年4月以來,淮陽區醫保局啟用醫保智能場景監控系統取得的成績。數字賦能、創新監管,周口醫保以科技手段力促醫保基金安全運行,精準打擊欺詐騙保,有力維護公平正義。

智能場景監控是怎樣發揮作用的?今年5月14日,記者前往淮陽區第三人民醫院一探究竟。

當天下午,臨蔡鎮55歲的農民張國宇(化名)來到淮陽區第三人民醫院做血液透析。走入診室前,AI攝像頭記錄了他的到來,并通過人臉識別技術,甄別出他的身份,從源頭上杜絕冒名頂替。接受血液透析前,張國宇稱了體重——68.2公斤。4個小時過后,血透結束,張國宇再次稱重,下降了兩公斤多。當他一身輕松走出診室時,攝像頭再次記錄了他的離去。

“智能場景監控系統能夠讓患者在無感情況下,完成身份識別、診療時間、體重變化等全方面的監控,對異常環節發出報警,讓不規范醫療行為無所遁形。”淮陽區醫保局工作人員介紹。

張國宇是腎衰竭五期(尿毒癥)患者,近一年半以來,隔天就要做一次血透。門診血液透析,國家醫保限額標準是7000元/月,每年補助8.4萬元。通過醫保報銷,張國宇現在每個月只需花500多元。血透室醫生說:“現在他能享受基本醫保和大病保險,下個月他將達到醫療救助標準,報銷比例將進一步提高到97%,一個月血透,個人只需要花100多元。”

個人報銷比例越高,醫保基金支出就越多。醫保基金是參保患者的強大靠山,而在一些不法醫療機構眼里,醫保基金是“唐僧肉”,想盡辦法也要剜下來一塊,“虛假治療”“冒名就醫”等騙保行為禁而不止。周口市醫保局率先在全省啟動醫保智能場景系統建設,就是要擰緊醫保基金的安全閥,堵住騙保漏洞,斬斷貪婪之手。

2023年年初,市醫保局以淮陽區為試點啟動醫保智能場景監控建設,結合我市實際情況,探索總結出“3053”工作模式,即建成經辦機構、鄉鎮(街道)、村(社區)醫保基金監管“3級骨干網絡”;實現“兩定”(定點醫院、定點藥店)醫藥機構監管“0盲區”;重點監控住院、康復理療、血透、藥店購藥、村級門診“5個場景”;有效規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長、減輕患者負擔,實現醫療、醫保、醫患“3”方共贏。

經過全力建設,截至目前,周口智能場景監控建設覆蓋全市兩定醫藥機構1242家,實現定點醫藥機構開展住院、血液透析、康復理療、藥店購藥、村級門診“5個場景”全覆蓋。其中淮陽區作為周口智能場景監控系統試點地區,在全省第一個實現縣、鄉、村三級監管網絡全覆蓋,有效控制了醫保基金不合理增長,自2023年4月醫保智能場景監控啟用以來,已累計發出稽核預警4182條,核實了疑似掛床情況共2530人次,分解住院96人次,并成功拒付或追回醫保基金共計685.33萬元。

自2023年以來,周口市醫療保障局按照“試點先行,整體推進”的模式有序推進智能場景監控系統應用工作,通過人臉識別技術建立了多維度、全方位事前預警、事中控制和事后分析應用服務,提升了參保患者就醫、購藥全過程真實性監督效能,進一步規范了醫療服務行為,控制了醫療費用不合理增長,醫保基金支出呈明顯下降趨勢,很大程度減輕了患者負擔。

下一步,周口市醫療保障局將繼續按照國家局和省醫保局要求,積極調度推進智能場景監控建設工作,以信息化為支撐,切實守好群眾的“看病錢、救命錢”,為全省智能場景監控建設的推廣探索引路。②6

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